肇慶市職工醫保年度最高支付限額增至70萬元
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從2018年10月1日起，我市職工醫療保險年度最高支付限額調整為70萬元，其中職工醫保統籌基金年度最高支付限額30萬元，職工補充醫保（城鄉大病保險）年度最高支付限額40萬元。
肇慶新聞網（記者 周永龍） 昨日，記者從市人社局獲悉，為進一步提高我市職工醫療保險待遇水平，根據肇慶市人民政府關于印發《肇慶市職工基本醫療保險辦法》的通知（肇府﹝2015﹞6號）有關規定，經十三屆50次市政府常務會議審議通過，從2018年10月1日起，我市職工醫療保險年度最高支付限額調整為70萬元，其中職工醫保統籌基金年度最高支付限額30萬元，職工補充醫保（城鄉大病保險）年度最高支付限額40萬元。
大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度。按省部署要求，我市建立了覆蓋城鎮職工和城鄉居民的大病保險制度，對保障和提高參保人醫療待遇發揮積極作用，今年8月23日，我市印發《肇慶市城鄉居民和職工大病保險實施方案》（以下簡稱《方案》），進一步促進我市大病保險制度更加健全完善和規范化管理。
《方案》指出，要堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權 益，切 實 避 免 人民 群 眾 因 病 致貧、因病返貧。要堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。
記者從市人社局相關部門獲悉，在籌資機制方面，首先是市級統 籌。大 病 保 險覆 蓋我市全 體 基本 醫 療保 險 參 保 人，實 行 市級 統籌，全 市 統 一 籌 資 標 準、待 遇 水平、承辦機構和資金管理。通過職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險基金籌集的大病保險資金實行分開列賬、獨立管理。
此外，籌資水平要統籌考慮我市經濟社會發展水平、基本醫保籌資能力和支付水平、參保人患大病發生高額醫療費用情況、大病保險保障水平等因素，科學細致地做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準，籌集比例一般為當年基本醫保基金收入的5%左右，其中職工大病保險籌資包括職工醫保個人賬戶基金和統籌基金。
再者，要拓寬資金來源。大病保險資金除從基本醫保基金中籌集外，積極探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。
據介紹，在待遇支付范圍方面，參保人患大病發生的住院和特定病種門診高額醫療費用，由大病保險對經基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。合規醫療費用主要指參保人年度累計最高支付限額內，住院醫療費用的起付標準、個人自付費用，特定病種門診定額限額范圍內的個人自付費用；參保人超過年度累計最高支付限額后，再發生符合基本醫保政策范圍的住院、特定病種門診的醫療費用。
在待遇支付比例方面。大病保險起付標準原則上應與我市上年度城鄉居民人均可支配收入相當，并且不高于我市上年度城鎮居民人均可支配收入。根據我市大病保險資金籌集、醫療費用分布等因素，按醫療費用高低合理分段，科學設置大病保險支付比例，并按醫療費用越高，支付比例越高的原則，大病保險合規費用一般分三段支付：以城鄉居民人均可支配收入為基數，起付標準至3倍基數、3—6倍基數、6倍以上基數，市內就醫支付比例不低于55%，市外就醫在市內就醫支付比例基礎上下降一定幅度，具體幅度與基本醫保市外就醫保持一致。大病保險年度累計最高支付限額一般為城鄉居民可支配收入的10—15倍。
據了解，《方 案》還明確了要適當向困難群體傾斜。特困供養人員（城市“三無”、農村五保、孤兒，下同）、建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象等困難群體下調大病保險起付標準、提高支付比例、不設年度最高支付限額、市內市外就醫支付比例相同等優惠措施。特困供養人員起付標準下調不低于80%，對超過起付標準以上部分的合規醫療費用支付比例統一不低于80%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象起付標準下調不低于70%；對超過起付標準以上部分的合規醫療費用支付比例統一不低于70%。特困供養人員、最低生活保障對象由各縣（市、區）民政部門負責統計，建檔立卡的貧困人員由各縣（市、區）扶貧部門負責統計，負責統計的部門每月15日前將上一個月人員信息報送給同級社會保險經辦機構。困難群體享受大病保險傾斜政策，自負責統計的部門將人員信息交社會保險經辦機構的次月1日起開始。
實現“一站式”結算。加強醫療救助與基本醫保、大病保險信息系統的對接，實現人員信息、就醫信息、醫療費用信息和基本醫保支付信息的共享，全面實現基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”直接結算，確保參保人方便、及時享受各項醫療保障待遇，切實減輕資金墊付壓力。
實行第三方機構清算機制。大病保險合同原則上實行合同期結束合并清算。大病保險合同結束后，由雙方認可的第三方機構對大病保險合同進行清算，包括收支情況、政策性虧損分擔、結余返還、執行效果、民意調查等內容。在大病保險合同執行過程中，商業保險機構提出申請，經市人力資源社會保障部門及市財政局同意，可根據實際需要，組織第三方機構開展合同評估。第三方機構評估或清算所需費用由商業保險機構給予保障。
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