雅安市醫(yī)保局就基本醫(yī)療保險內(nèi)部控制成效在全省研討會上作經(jīng)驗(yàn)交流發(fā)言
9月5日至7日，全省醫(yī)療保險內(nèi)部控制與內(nèi)部審計工作培訓(xùn)會在德陽召開。會議總結(jié)了全省社會保險經(jīng)辦風(fēng)險管理取得的成效，開展了醫(yī)療保險內(nèi)部審計工作專題培訓(xùn)，對醫(yī)療保險內(nèi)部控制與內(nèi)部審計工作進(jìn)行了交流討論。全省5個市州在會上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，我市就基本醫(yī)療保險內(nèi)部控制成效作了交流發(fā)言。
近年來，為有效防范經(jīng)辦風(fēng)險，切實(shí)保障基金安全，雅安市醫(yī)保局以“全面排查風(fēng)險、精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題、及時修復(fù)漏洞、保障基金安全”為主線，以各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作管理有章可循、各項(xiàng)業(yè)務(wù)操作程序明晰規(guī)范為目標(biāo)，以健全內(nèi)部控制體系、規(guī)范基金財務(wù)管理、創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制、完善信息系統(tǒng)建設(shè)為手段，不斷提升內(nèi)控管理能力和水平。
一是健全內(nèi)部控制體系。對單位組織構(gòu)架和業(yè)務(wù)崗位職責(zé)進(jìn)行科學(xué)設(shè)定，明確稽核統(tǒng)計科為單位內(nèi)控管理工作牽頭科室，落實(shí)科室責(zé)任，明確崗位職責(zé)；通過編制《雅安市醫(yī)療保險管理局內(nèi)控控制手冊》健全內(nèi)控管理制度，明確了各項(xiàng)業(yè)務(wù)操作規(guī)程、各個崗位人員職責(zé)、相關(guān)崗位制約控制；重點(diǎn)圍繞基金收支和管理、待遇審核和撥付、業(yè)務(wù)經(jīng)辦和監(jiān)督等環(huán)節(jié)，定期或不定期開展內(nèi)控制度執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，確保工作實(shí)效；及時梳理當(dāng)前內(nèi)部控制基礎(chǔ)的不足之處和薄弱環(huán)節(jié)，深入查找風(fēng)險點(diǎn)，建立風(fēng)險識別評估監(jiān)控體系，防患于未然。
二是規(guī)范基金財務(wù)管理。嚴(yán)格落實(shí)財務(wù)管理各項(xiàng)制度，及時實(shí)行國家新財務(wù)制度，規(guī)范基金管理；拓寬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)渠道，通過“社保e繳費(fèi)”、銀行app、微信掃碼等方式大力推進(jìn)線上繳費(fèi)，減少現(xiàn)金收繳風(fēng)險；加大定期存款比例，職工醫(yī)保定期存款5.5億元，占基金結(jié)余的60%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定期存款2億元，占基金結(jié)余的30%，確?；鸨Ｖ翟鲋?；嚴(yán)格基金支出管理，職工醫(yī)保半年來支出1.97億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出3.39億元，收支平衡略有結(jié)余，基金運(yùn)行平穩(wěn)。
三是創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制。隨著醫(yī)療保險智能審核和智能監(jiān)控系統(tǒng)上線運(yùn)行，形成了以協(xié)議管理為基礎(chǔ)、以智能審核和智能監(jiān)控為主軸、以總額控制為核心、多種手段相結(jié)合的醫(yī)保監(jiān)管新機(jī)制。目前，智能審核系統(tǒng)已配置12條規(guī)則，覆蓋44家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上線以來共審核住院醫(yī)療費(fèi)用12億元，篩選出違規(guī)單據(jù)48萬多條，實(shí)際扣款47萬余元；智能監(jiān)控系統(tǒng)已配置11條規(guī)則，監(jiān)管人員利用大數(shù)據(jù)分析方法，輔以日常監(jiān)管相結(jié)合，半年來共檢查“兩定”機(jī)構(gòu)479家，檢查藥品及材料897種次、診療項(xiàng)目575種次，追回基金124.78萬元，處以違約金128.47萬元，暫停定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議3家、中止1家。
四是完善信息系統(tǒng)建設(shè)。制定了雅安市“五險合一”信息系統(tǒng)待遇用戶操作手冊，對系統(tǒng)各個功能模塊進(jìn)行了詳細(xì)說明，規(guī)范了操作流程；城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前后，不斷進(jìn)行系統(tǒng)優(yōu)化和升級，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行，避免經(jīng)辦風(fēng)險；積極分析系統(tǒng)優(yōu)缺點(diǎn)，及時更新、完善系統(tǒng)，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；規(guī)范信息系統(tǒng)管理，對系統(tǒng)授權(quán)、操作等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，防范系統(tǒng)運(yùn)行風(fēng)險。
省醫(yī)保局唐慧琳副局長對5個市州的發(fā)言給予了肯定，并要求全省各市州認(rèn)真分析、積極交流、共同提高，做好醫(yī)療保險內(nèi)部控制工作，保證醫(yī)?；疬\(yùn)行安全平穩(wěn)。
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