黃山市收緊醫(yī)保“緊箍咒”守好百姓“救命錢”
今年4月，省政府公布《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》，自6月1日起施行，適用于職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理，包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。5月3日，記者從市醫(yī)保中心和市新農(nóng)合管理局了解到，我市將進一步規(guī)范職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督管理，保障基本醫(yī)療保險基金安全，維護參加人員的合法權(quán)益。
醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，我市通過實施職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，有效保障了人民群眾基本醫(yī)療需求。近年來，我市醫(yī)療保險制度運行總體平穩(wěn)，醫(yī)保基金收支基本平衡。但是，隨著醫(yī)療保險制度覆蓋人群、業(yè)務范圍不斷擴大，現(xiàn)行醫(yī)療保險法律制度尚不完備、醫(yī)療保險監(jiān)督管理不夠嚴密等問題逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)保領域欺詐騙保行為時有發(fā)生。一些醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店通過提供過度或者無關的檢查、治療，采取掛床住院、分解住院、疊床住院，串換藥品等方式和手段騙取醫(yī)保基金，嚴重損害參保人員的切身利益，危害到醫(yī)保基金的安全平穩(wěn)運行。
市醫(yī)保中心汪剛介紹，在職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險運行中，我市醫(yī)保機構(gòu)與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂服務協(xié)議，建立醫(yī)療費用結(jié)算關系，實行協(xié)議管理。對騙取醫(yī)療保險待遇的，醫(yī)保機構(gòu)將責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的違約金。2017年，我市進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務，加大異地就醫(yī)費用審核力度，提升醫(yī)療保險管理服務能力和效率。期間，市醫(yī)保中心對5家醫(yī)院437人次就醫(yī)情況進行跟蹤，檢查認定違規(guī)醫(yī)療待遇12人次，拒付醫(yī)療費用15.18萬元；邀請省級醫(yī)療專家集中審核病案763份，扣減不合理及違規(guī)醫(yī)療費用93.08萬元；約談相關定點醫(yī)院、藥店58次，停業(yè)整頓違規(guī)定點藥店36家，查處涉嫌騙保6起，扣減、拒付不合理及違規(guī)醫(yī)療費用136.8萬元。
市新農(nóng)合管理局曾慶蓮告訴記者，為保障新農(nóng)合基金安全平穩(wěn)運行，我市各區(qū)縣新農(nóng)合管理機構(gòu)定期開展病歷評審工作，通過現(xiàn)場查看處方、電話回訪、上門走訪等方式，加強對新農(nóng)合病人住院期間診療項目和醫(yī)療費用的審查，如果認定為分解住院、入院指征寬、應進入而未進入按病種付費、重復收費、住院率過高等違規(guī)行為，將從住院墊付款中扣款。2017年4月，歙縣衛(wèi)計委對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展突擊檢查，重點檢查是否存在掛床住院等違規(guī)行為。曾慶蓮表示，被認定存在違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)中，既有民營醫(yī)院，也有公立醫(yī)院，既有村衛(wèi)生室，也有市級醫(yī)院。此外，市衛(wèi)計委每季度還開展新農(nóng)合運行情況分析會，并通報結(jié)果。
醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領域聯(lián)動改革、形成合力是當前深化醫(yī)改的突破重點。2017年以來，我市通過實施醫(yī)保費用總額控制預算付費，發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的關鍵杠杠作用，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，抑制過度醫(yī)療，取得明顯成效。現(xiàn)階段，我市各級各類醫(yī)院和醫(yī)生控費意識明顯增強，醫(yī)療費用增幅得到遏制，醫(yī)保基金支付壓力趨緩。汪剛表示，今年將進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的協(xié)議管理，完善醫(yī)保智能監(jiān)測系統(tǒng)，提高醫(yī)保基金監(jiān)管能力和手段。曾慶蓮表示，今年將進一步加強對新農(nóng)合資金的使用與管理，嚴厲查處新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的違法違規(guī)行為，保障新農(nóng)合基金安全穩(wěn)定運行。此外，還將全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付改革。
汪剛認為，“三醫(yī)聯(lián)動”實施以來，醫(yī)保監(jiān)管責任重大，日常監(jiān)管可能涉及多個相關部門。他建議，建立由監(jiān)察委、人社、財政、衛(wèi)計、物價、國稅、藥監(jiān)等相關部門組成聯(lián)席會議制度，對重大問題各司其職、各盡其責，實現(xiàn)管理信息共享，形成齊抓共管合力。
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