市人社局關于市政協五屆二次會議第3059號提案的答復函
“A”
泰人社函〔2018〕61號
市人社局關于市政協五屆二次會議第3059號提案的答復函
丁春華委員：
您提出的《關于盡快建立醫療保險經辦機構與醫療機構的協商與風險共擔機制的建議》提案已收悉，現答復如下：
自2012年以來，我市認真貫徹《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發[2012]70號）精神，在開展基本醫療保險付費總額管理的基礎上，建立對醫療機構激勵約束機制。人社、財政、衛生等部門結合實際，出臺了相關文件，醫療保險經辦機構就總控費用等與醫療機構開展談判，對市內二級及以上定點醫療機構醫療保險住院統籌實行總額控制和超支分擔管理，現已延伸到所有一級定點醫療機構。同時，按照國務院對醫藥機構實施協議管理的精神，我市醫保經辦機構與所有的醫院均簽訂了定點服務協議，將總額控制指標與風險分擔的比例納入協議管理，按季對總額指標、次均費用、個人負擔、藥占比等指標進行通報，并結合基金結算實際，及時召集相關超總控醫療機構進行座談，通報基金運行情況，分析醫療機構超總控存在的問題，聽取醫療機構對醫保管理工作的意見和建議。因此，醫療機構對醫改目標任務、總控管理要求、基金備付能力和風險分擔機制完全知曉。
從具體的落實情況看，我市醫療保險付費總額控制管理的措施完全符合國家及省相關醫改文件要求，各定點醫療機構總額控制指標執行情況良好。根據基金結余情況，各市（區）醫保經辦機構已與醫療機構間建立了風險共擔機制：一是按照總額控制、超支分擔的原則，對當年結算超額在一定比例內的部分實行按比例分擔結付；二是結合當期醫保基金結余實際，對超額部分再進行一定補助。既有效地遏制了醫療服務費用的過快增長，又保障了醫保基金的安全運行。
根據《江蘇省社會保險信息披露實施辦法》，我市堅持“依法披露、突出重點、真實有效、促進和諧”的原則，在政府門戶網站公布醫療保險法律、法規、政策、經辦流程等信息，主要有：醫保參保繳費情況，醫保基金的收、支、余和收益情況，基金運行，經辦管理規定、社會保險違規違法典型案例的處理和整改情況等，讓公眾知情、理解和監督。
我們每年組織一次定點藥店、兩次定點醫療機構專項稽核檢查，發揮醫療保險支付稽核智能監控系統的作用，在全市積極探索引入第三方稽核醫療服務的機制，不斷強化對醫院和藥店的監督檢查，2017年已暫停定點零售藥店16家，對5名醫保責任醫師進行扣分處理。涉及違規金398萬元且全部追回，減少不合理醫療費用支出1025萬元。
雖然我們在醫療保險管理方面做了不少工作，但還有部分工作存在明顯不足，如總額控制管理比較簡單，向基層醫療服務機構傾斜的力度還需進一步加大，醫改目標任務中涉及醫療保險付費方式改革等方面的工作還需向縱深推進。
為進一步建立醫療保險經辦機構與醫療機構的協商與風險共擔機制，按照您的建議，下一步我們將加強與衛計委等相關部門的合作，認真做好以下工作：
一是進一步貫徹落實國家及省醫改目標任務，在全市范圍內全面推行總額控制下按病種付費為主的多元化復合式醫保支付方式，繼續完善和推進醫保付費方式改革，充分聽取各方的意見和建議，既綜合考慮醫療服務變化等因素，也要考慮基金承受能力，與財政和衛計委等部門一起，繼續推進醫療保險總額控制與風險分擔機制建設，確保全市醫療保險的可持續發展。
二是進一步做好基金結算管理，按照以收定支、收支持平、略有結余的原則，繼續強化對醫保基金的運行分析，在確保基金運行安全的前提下，統籌做好醫療機構總額控制指標的制定和結算管理辦法的落實，同時，在依法發布社保信息公開的基礎上，積極引導醫療機構強化內部管理，確保將醫保基金用在“刀刃上”。
三是進一步加大對全市醫藥機構的監督檢查，通過“五個一”，即，與衛計委聯合召開一次專題會、在所有醫藥機構中開展一次自查、依據自查情況對醫療機構組織一次約談、在全市組織一次專項檢查和對所有醫療機構下發一次醫療保險管理行政建議書，嚴厲打擊醫藥機構騙取醫保基金的行為。
最后，感謝您對人力資源和社會保障工作的關心和支持！我們將根據您的建議，與衛計委等相關部門認真調研，加強醫保經辦機構與醫療機構的聯系，進一步完善我市基本醫療保險付費總額控制辦法與風險共擔機制，既促進醫療機構的健康發展，又維護醫保基金的安全使用。
泰州市人力資源和社會保障局
2018年5月31日
單位負責人：王明根
聯系人姓名：周春林 是否已面答：是
聯系電話：86606537
抄送：市政府辦公室、市政協提案委員會。
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自2012年以來，我市認真貫徹《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發[2012]70號）精神，在開展基本醫療保險付費總額管理的基礎上，建立對醫療機構激勵約束機制。人社、財政、衛生等部門結合實際，出臺了相關文件，醫療保險經辦機構就總控費用等與醫療機構開展談判，對市內二級及以上定點醫療機構醫療保險住院統籌實行總額控制和超支分擔管理，現已延伸到所有一級定點醫療機構。同時，按照國務院對醫藥機構實施協議管理的精神，我市醫保經辦機構與所有的醫院均簽訂了定點服務協議，將總額控制指標與風險分擔的比例納入協議管理，按季對總額指標、次均費用、個人負擔、藥占比等指標進行通報，并結合基金結算實際，及時召集相關超總控醫療機構進行座談，通報基金運行情況，分析醫療機構超總控存在的問題，聽取醫療機構對醫保管理工作的意見和建議。因此，醫療機構對醫改目標任務、總控管理要求、基金備付能力和風險分擔機制完全知曉。
從具體的落實情況看，我市醫療保險付費總額控制管理的措施完全符合國家及省相關醫改文件要求，各定點醫療機構總額控制指標執行情況良好。根據基金結余情況，各市（區）醫保經辦機構已與醫療機構間建立了風險共擔機制：一是按照總額控制、超支分擔的原則，對當年結算超額在一定比例內的部分實行按比例分擔結付；二是結合當期醫保基金結余實際，對超額部分再進行一定補助。既有效地遏制了醫療服務費用的過快增長，又保障了醫保基金的安全運行。
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